急性主动脉夹层患者住院死亡的预测因素和候选诊断生物标志物

【摘要】目的：A型急性主动脉夹层(AAD)是较常见的主动脉急症,A型AAD患者比B型患者面临更高的住院死亡率。已有许多研究报道了D二聚体浓度对AAD的辅助性鉴别诊断意义,但D二聚体浓度对住院死亡的预测价值存在争议,本研究探索血浆D二聚体浓度与A型AAD患者住院死亡的关系,并分析可能对住院死亡提供预测价值的因素。方法：本研究为前瞻性观察性研究,入选2012-02到2013-05期间就诊我院急诊科疑诊为AAD的连续病例,对患者进行常规实验室及影像学检查,同时检测入院时血浆D二聚体浓度。A型AAD的诊断由多层主动脉计算机断层扫描(CT)血管成像确诊。为识别住院死亡的预测因素,收集患者的人口统计学资料、相关病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及入院治疗措施。主要研究终点为住院死亡,死亡原因包括：主动脉破裂、围术期死亡、主动脉夹层相关的器官缺血。记录住院期间的主要终点事件及其发生时间。根据住院期间是否死亡将患者分为死亡组和存活组。住院死亡预测因素通过单因素和多因素Cox比例风险模型分析确定。结果：共入选194例经CT血管成像确诊的A型AAD患者,男134例,平均年龄(51.7±11.1)岁,平均住院时间为(13±10)天。住院期间,院内死亡率为13.9%(27/194)。基线资料分析显示,与存活组患者比较,死亡组患者血浆D二聚体浓度明显升高(13.9±7.6μg/mlvs.8.5±6.8μg/ml,P=0.000),血小板计数明显降低(125±68×109/Lvs.187±74×109/L,P=0.000),血肌酐浓度显著升高,而入院时收缩压／舒张压显著降低(118/64mmHgvs.140/75mmHg,P<0.01);死亡组患者接受外科手术的比例明显低于存活组(7.2%vs.72.5%,P<0.001)。单因素Cox回归分析显示入院D二聚体浓度、收缩压、血小板计数、血肌酐浓度以及外科手术治疗均与住院死亡相关。对血浆D二聚体浓度预测住院死亡的阈值分析显示：D二聚体浓度≥20μg/ml组的住院死亡率明显高于D二聚体浓度<20μg/ml组(34.2%vs.9.0%,logrankP<0.001)。D二聚体浓度≥20μg/ml显著增加住院死亡风险(HR,3.964；95%CI,1.830～8.588；P=0.000)；由于本组AAD患者发生住院死亡的例数较少,为保持多元回归方程的稳定,进行多元回归分析时,仅纳入有显著性差异的客观基线变量。为探讨D二聚体浓度分组对住院死亡的预测价值建立模型1,经调整年龄,收缩压,血肌酐浓度,入院血小板计数,结果显示：D二聚体浓度≥20μg/ml和住院死亡相关HR：3.709,95%CI(1.558～8.827)。考虑到手术治疗是影响预后的关键治疗措施,所以在模型1的基础上纳入手术干预(模型2),结果显示：高D二聚体浓度不再和住院死亡独立相关,入院血小板计数HR：0.993；95%CI(0.987-0.999),收缩压HR：0.979,95%CI(0.965～0.992)和手术干预HR：0.033；95%CI(0.008～0.146)均与住院死亡独立相关。相关性分析显示入院D二聚体浓度与血小板计数呈负相关关系(r=-0.442,P<0.001)。未接受外科手术治疗的AAD患者,D二聚体浓度≥20ug/ml组的住院死亡率显著高于D二聚体浓度<20ug/ml(P<0.05),但接受手术治疗后,两组差异不明显。结论：A型AAD患者住院死亡率仍较高。入院时收缩压降低、血小板计数下降以及不施行手术治疗是A型AAD发生住院死亡的独立预测因素。升高的血浆D二聚体浓度和A型AAD患者发生住院死亡相关,此类A型AAD患者更需要紧急外科手术治疗。目的：早期准确诊断是改善急性主动脉夹层(AAD)患者预后的关键环节。应用生物标志物可以帮助临床医生对疾病做出诊断,并启动早期正确治疗。但寻找AAD的理想生物标志物是一项很有挑战性的工作。本实验从转录组学出发寻找AAD特异性的血浆生物标志物。方法：采用标准的组织收集技术分别收集8例男性AAD患者和8例正常器官捐献者的升主动脉标本。各选取4例AAD患者(平均年龄,49.1±4.9岁)和正常对照者(平均年龄,47.9±6.7岁)的主动脉标本,从直接的病灶组织出发,应用基因表达谱芯片初筛mRNA表达谱。通过比较AAD患者撕裂血管组织和正常人血管组织的mRNA表达谱,利用生物信息学分析,确定差异最显著且分泌表达的基因。为了确认芯片的结果,扩大组织样本,分别选取8例AAD和8例正常对照主动脉组织标本,用quantitativereal-timePCR和westernblot分别在aRNA和蛋白水平验证差异基因表达,确定组织差异表达基因与AAD的关系。按年龄和性别匹配的原则,收集两个独立的病例对照人群的血浆样本,第一个病例对照人群包含20例A型AAD患者和18例健康对照,第二个验证人群包含65例A型AAD患者,32例B型AAD患者以及44例正常对照。然后应用ELISA方法检测差异蛋白的血浆浓度,确定该蛋白可以作为辅助诊断AAD的血浆生物标志物。应用t检验或非参数检验评估组间差异显著性,应用ROC曲线检验生物标志物诊断AAD的能力。结果：我们设定了严格的差异基因挑选阈值(Foldchange>3并且p<0.01),满足条件时才认为该基因在AAD和正常对照之间有差异。基因表达谱芯片分析显示18个基因在AAD中表达上调,28个基因表达下调。聚类分析表明,46个差异表达的基因显著聚集于黏着斑和肌动蛋白细胞骨架调节信号通路(p<0.001)。综合运用多种生物信息学分析工具(GeneOntology,UniProt,andHumanPlasmaProteome)并结合Pubmed文献检索,分析差异基因的特性。结果发现三个候选基因,即/(?)NGPT2(芯片检测表达升高4倍)、CCL3(表达升高3.7倍)和FN1(表达升高3.7倍)。扩大样本量至8例AAD和8例正常对照主动脉组织标本,用quantitativereal-timePCR法检测了三个候选基因的(?)RNA表达改变,发现AAD患者血管组织中ANGPT2的mRNA表达水平升高为对照的2.4倍(P<0.01),CCL3升高为对照的3.6倍(P=0.02),FN1没有显著差异。Westernblot检测进一步证实,ANGPT2基因的蛋白水平在AAD患者血管组织中升高了4.2倍(P=0.033)。在第一个ELISA检测人群,发现AAD患者的血浆ANGPT2浓度升高为对照组的1.8倍(P=0.002),但CCL3没有明显改变(P=0.51)。在第二个验证ELISA检测人群,AAD患者血浆ANGPT2浓度仍显著高于对照组(中位数4.1ng/mL和1.4ng/mL,P=6.9E-9)。ROC曲线分析表明,血浆ANGPT2浓度具有较高的AAD鉴别诊断价值(曲线下面积,0.81,P<0.0001)。在切点2.46ng/mL的敏感性和特异性分别是72%和80%。结论：我们发现主动脉夹层患者的病变血管组织基因表达谱存在明显改变,主要集中在黏着斑和肌动蛋白细胞骨架调节两条信号通路。另外,发现ANGPT2基因与AAD相关,血浆ANGPT2浓度可以作为AAD诊断的新的生物标志物。
【作者】田力；
【导师】杨艳敏；
【作者基本信息】北京协和医学院，内科学，2014，博士
【关键词】A型急性主动脉夹层；D二聚体浓度；住院死亡；血小板计数；生物标志物；急性主动脉夹层；血管生成素2；Affymrtrix基因芯片；血管疾病；

【参考文献】
[1]陶建宏.企业高层管理团队行为特征对创新绩效的影响研究[D].西北大学,企业管理,2013,博士.
[2]石东仁.干散货FFA市场与即期市场相关性及波动性研究[D].大连海事大学,企业管理,2013,硕士.
[3]欧国相.我国应收账款质押相关问题研究[D].湘潭大学,民商法学,2011,硕士.
[4]杜继东.卫星光通信光学天线光机系统设计及自重形变的有限元分析[D].哈尔滨工业大学,物理电子学,2014,硕士.
[5]张晓花.时滞不确定系统的鲁棒容错控制设计[D].东北石油大学,控制理论与控制工程,2013,硕士.
[6]李伟伟.锂离子电池负极硅/石墨/碳材料的改性及应用研究[D].哈尔滨工业大学,生物医学工程,2013,硕士.
[7]付娟.两两NQD序列的一些极限性质[D].西南交通大学,概率论与数理统计,2013,硕士.
[8]王沛康.微束等离子弧外填丝快速成形工艺研究[D].哈尔滨工业大学,材料工程,2014,硕士.
[9]卢肖璀.虚谷花鸟画形式美研究[D].西安美术学院,美术学,2014,硕士.
[10]黄军生.明珠公司基于企业文化的战略[D].武汉理工大学,工商管理,2003,硕士.
[11]李雯雯.档案馆数字资源长期保存问题研究[D].黑龙江大学,情报学,2012,硕士.
[12]孙慧聪.从约翰.济慈到奥斯卡.王尔德[D].河北师范大学,英语语言文学,2012,硕士.
[13]于威威.当代大学生失业问题研究[D].大连理工大学,马克思主义基本原理,2013,硕士.
[14]朱启光.大叶蟹甲草化学成分及抗氧化活性与抑菌作用研究[D].吉林农业大学,中药学,2012,硕士.
[15]王琛.以聚酯类材料为载体的阿司匹林/环糊精药物控制释放体系的研究[D].浙江大学,高分子化学与物理,2004,硕士.
[16]赵圣.基于麦克风阵列的仿人智能机器人声源定位技术的研究[D].哈尔滨工业大学,计算机科学与技术,2013,硕士.
[17]金付强,张晓东,许海朋,华栋梁,张杰.物理场强化气液传质的研究进展[J].化工进展,2014,04:803-810+823.
[18]熊梦蝶.英汉谚语中颜色词的对比研究[D].湖北工业大学,外国语言学及应用语言学,2014,硕士.
[19]黄微,李婉,刘卫,刘济红,田红军.中国科学技术大学无机化学实验课程建设的探索与实践[J].大学化学,2014,03:21-24.
[20]周丽娜,赵晗,魏东山,武永刚.锂掺杂多孔氧化石墨烯骨架储氢材料的合成[A].中国化学会.中国化学会第29届学术年会摘要集——第27分会：多孔功能材料[C].中国化学会:,2014:1.
[21]姚柳伊.健胃消胀合剂治疗慢性萎缩性胃炎肝胃不和证的临床疗效观察[D].甘肃中医学院,中医内科学,2014,硕士.
[22]姜瑞敏.探索博物馆解说系统[D].郑州大学,文物与博物馆学（专业学位）,2013,硕士.
[23]吴雪梅.贵金属纳米颗粒的表面性质对葡萄糖氧化酶活性的影响[D].华东师范大学,物理化学,2013,硕士.
[24]唐洪浪,桂现才,王小华.数据挖掘技术在保险客户关系管理中的应用[J].湛江师范学院学报,2004,06:129-135.
[25]王永生.基于商业模式创新视角的ERP信息化平台设计研究[D].中国海洋大学,企业管理,2014,硕士.
[26]KaterynaKadurina.乌克兰汉语阅读课常用测试方法作用研究[D].河北师范大学,汉语国际教育,2013,硕士.
[27]徐芳.当前编目外包工作存在的问题及解决对策——以浙江工业大学图书馆业务外包实践为例[J].科技情报开发与经济,2014,11:3-5.
[28]宋浩.北京市城镇文化消费及其对经济增长的影响研究[D].首都经济贸易大学,产业经济学,2013,硕士.
[29]杨丽丽.拉萨市医疗保险付费方式研究[D].西藏大学,行政管理,2014,硕士.
[30]贾树祥.合成记录插入软件[J].石油地球物理勘探,1991,03:304.
[31]唐妍.企业会计信息系统内部控制影响因素研究[D].辽宁大学,会计学,2012,硕士.
[32]王美华,陈辉,任晓青,李国华.天然可降解柚子皮吸附材料制备及其对有机污染物的吸附性能[J].浙江化工,2014,12:42-46+54.
[33]王志强.复合型杨木单板层积材刚度模型及工艺研究[D].南京林业大学,木材科学与技术,2004,硕士.
[34]张磊.大连市弱势群体住房保障政策研究[D].辽宁大学,行政管理,2012,硕士.
[35]刘璞.汉语负迁移对中国大学生英语写作衔接与连贯的影响[D].西安外国语大学,外国语言学与应用语言学,2013,硕士.
[36]程广伟.履带车辆HMCVT测试技术研究及应用[D].武汉理工大学,2008.
[37]阮志浩,胡治刚,庞智勤.向制造柔性化迈进[J].机械管理开发.1996(04)
[38]张晓云.马克思劳动、资本理论与我国构建非公有制企业和谐劳资关系研究[D].浙江工商大学,马克思主义基本原理,2013,硕士.
[39]王彤.磺酸化OP-10的合成和性能评价[D].东北石油大学,石油与天然气工程（专业学位）,2013,硕士.
[40]李烁朋.基于大众标注和HOSVD的推荐系统研究[D].江苏科技大学,管理科学与工程,2013,硕士.
[41]王宁宁.基于无线传输的心电监护系统的设计[D].天津医科大学,生物医学工程,2009,硕士.
[42]刘瑜.我国文化创意企业自主创新能力评价及提升对策[D].东北石油大学,企业管理,2013,硕士.
[43]荆少萌.80t级粘油罐车加热系统的研究[D].西安建筑科技大学,建筑与土木工程,2013,硕士.
[44]赵鸣.A集团公司基于胜任特征的管理人员招聘方法应用研究[D].首都经济贸易大学,人力资源管理,2013,硕士.
[45]张宏伟.基于优化算法的模糊控制在废水净化过程的研究[D].北京化工大学,控制科学与工程,2013,硕士.
[46]张璐.公益捐赠监管法律制度研究[D].安徽大学,法律,2014,硕士.
[47]刘波.施工企业内部承包责任制法律问题研究[D].杭州师范大学,民商法,2013,硕士.
[48]张金玉.场景与道具在影视作品中的信息传达[D].沈阳航空航天大学,设计艺术学,2013,硕士.
[49]周靖.建筑施工项目质量管理研究[D].重庆大学,2004.
[50]包金光.内蒙古农村牧区文化传承与创新研究[D].华中师范大学,农业推广,2014,硕士.